V.ADENOMAS

V.1. Adenoma Pleomorfo (tumor mixto)

Es el más frecuente de los tumores de las glándulas salivales. El término «tumor mixto» (hoy poco utilizado), fue introducido por Minsen en 1874 para destacar el origen combinado de este tipo de crecimiento a partir de elementos epiteliales y del mesénquima. Actualmente se admite que estos adenomas pleomorfos tienen un origen epitelial y se originan a partir de un tejido glandular salival completamente desarrollado. Su incidencia sobrepasa el 70% en la
parótida, y el 60% en la submaxilar. La relación de incidencia hombre/mujer es de 4/5 y la edad media de aparición sobre los 40 años.

Macroscópicamente se caracterizan por ser solitarios, redondeados, de superficie lisa y lobulada, lo que contrasta con los múltiples nódulos que se encuentran en las recurrencias, tras la extirpación quirúrgica. El tamaño oscila entre 2 y 6 cm., habiéndose descrito no obstante en la literatura antigua casos de varios kilos de peso y recientemente Florentín y Chardot, uno de 1.537 gr. A la sección muestran superficie heterogénea alternando las áreas blanquecinas, sólidas de consistencia firme con otras amarillento-rosadas quísticas y de consistencia más blanda.

Microscópicamente, las células epiteliales pueden formar conductos o glándulas con dos tipos celulares: las internas de forma cúbica o cilíndrica y las externas de tipo mioepitelial, más oscuras, pequeñas y alargadas. La luz de los conductos contiene un líquido claro, eosinófilo, PAS positivo. Las células mioepiteliales se disponen independientemente de los conductos en cordones, bandas y placas cuyos elementos pueden ser poligonales o estrellados, rodeados de abundante sustancia amorfa basófila, dando una imagen «en encaje» de tipo mixoide. A veces se observan vacuolizaciones alrededor de estas células, que hacen recordar al tejido condroide, opinando algunos que se trata de cartílago auténtico. Otras zonas son compactas con células poligonales mezcladas con células mioepiteliales, que no se las puede diferenciar claramente. En ocasiones hay áreas cilindromatosas con masas hialinas, que resultan semejantes al tumor adenoide quístico, así como en otras las células miopiteliales se disponen en empalizadas que nos recuerdan a los neurinomas. El epitelio puede ser de tipo plano en las cavidades quísticas, queratinizándose en ocasiones en forma de estratos con formación de globos córneos. A mayores aumentos pueden verse puentes de unión y desmosomas. Más raramente pueden encontrarse células sebáceas y mucosas con estructuras glandulares, siendo preciso hacer el diagnóstico diferencial con los tumores mucoepidermoides.

El componente mesenquimatoso también es pleomorfo, o mixto como en parte hemos dicho, encontrándose áreas fibrilares de aspecto conectivo fibroso, alternando con áreas hialinizadas, mixoides, condroides, osteoides y adiposas. La calcificación puede ocurrir sobre zonas necróticas. Granulomas colesterínicos y reacción granulomatosa de cuerpo extraño, no son raros, a veces estimulados por las láminas de queratina de los quistes epiteliales. En todos los casos se observa el patrón mixto, pero a veces, hay que recurrir a cortes múltiples para encontrar una zona mesenquimatosa. No obstante, aún en estos casos el componente epitelial es tan característicamente pleomorfo que difiere de la estructura epitelial homogénea observada en los adenomas que estudiaremos a continuación.

Las recidivas son frecuentes, bien por una exéresis incompleta del tumor, el probable implante subsiguiente a rotura del tumor en el acto operatorio, o la posibilidad de un origen multicéntrico. Estas recidivas y la dificultad de diferenciar un tumor benigno de uno maligno en un cuadro tan abigarrado y pleomórfico, ha hecho que se hable de tumores «semimalignos». Sin embargo, los criterios de semimalignidad: riqueza celular, mitosis y pleomorfismo celular, no se han correlacionado con la evolución clínica de tales casos, por lo que en la actualidad se ha abandonado ese término.

El diagnóstico diferencial histológico no suele plantear problemas si se encuentran todos los componentes condro-mixoides y epiteliales. No obstante, deben estudiarse cortes de múltiples zonas para evitar una incorrecta clasificación de la tumoración al estudiar sólo áreas cilindromatosas, mucoepidermoides, oxífilas, pseudoneurimatosas o condroides y diagnosticar un tumor propio de estos elementos.