IV. Patrones histológicos de respuesta a bacterias: respuestas inflamatorias

IV.3. Inflamación granulomatosa

IV.3.1. Tuberculosis

Afecta especialmente a ancianos con lesiones previas sin manifestación clínica. La incidencia es también mayor en áreas urbanas que rurales y es especialmente significativo el porcentaje de pacientes infectados que son enfermos de SIDA, dada su inmunodeficiencia.

 

-

Etiología

 

 

La especie hominis del Mycobacterium tuberculosis se transmite a través de las microgotas de estonudos o tos, mientras que la especie bovis lo hace a través de la leche de vacas infectadas, y afecta, en un primer momento, al intestino, ya que el bacilo resiste la acción del ácido clorhídrico (cada vez son menos estas infecciones gracias a las medidas higiénicas).
El bacilo presenta una membrana cérea impermeable a la mayor parte de los colorantes (y así, a ácidos y alcoholes), si bien se tiñe de rojo con el método Ziehl-Nielsen y es observable al microscopio de fluorescencia previa tinción con auramina.

 

-

Inmunidad

 

 

La hipersensibilidad se desarrolla en torno a las 3-5 semanas de la infección. Se trata de una reacción retardada de tipo IV mediada por células. Es demostrable mediante la prueba de la tuberculina (test de Manoux): se procede a la inyección intradérmica de PPD (derivado proteico purificado del caldo de cultivo de la micobacteria), que en el plazo de 48 horas desarrolla un área indurada, mayor de 5 mm en el caso de dar positiva la inmunidad al bacilo.
La hipersensibilidad disminuye con la edad, pero la positividad se suele mantener toda la vida. En casos de tuberculosis diseminada puede suceder anergia a la tuberculina. La inyección de BCG o bacilo Calmette-Guerin se emplea como vacuna al conferir inmunidad.

 

-

Morfología de la lesión básica

 

 

Se trata del granuloma tuberculoso: zona central de necrosis caseosa rodeada de células gigantes de Langhans, epitelioides y linfocitos. Apenas 21 días después de la infección, la lesión es visible a simple vista por la fusión de los granulomas. Posteriormente son frecuentes los cambios reparativos, tales como la formación de una cápsula fibrosa (gracias a la proliferación de fibroblastos). Dos años después de la curación de la enfermedad, es observable el depósito de carbonatos y fosfatos sobre las áreas de necrosis.

 

-

Tuberculosis primaria

 

 

Es aquella tuberculosis que se desarrolla en un paciente sin contacto previo con el bacilo. La lesión inicial es única y se denomina chancro de Ghon: junto a la pleura, en la parte inferior del lóbulo superior o superior del lóbulo inferior. Desde aquí, los bacilos drenan a los ganglios linfáticos regionales (hiliares o traqueobronquiales). De hecho, la lesión ganglionar suele ser mayor que la parenquimatosa. Se denomina complejo de Ghon a la asociación de la lesión parenquimatosa con la ganglionar linfática.
En el 90% de los casos la primoinfección está autolimitada y suele pasar desapercibida, curándose. El drenaje del caseum puede acontecer a través de cavidades como pleura o peritoneo (empiema tuberculoso), o bronquios y alvéolos (bronconeumonía tuberculosa).
Frecuentemente, a partir de un ganglio infectado se produce erosión o formación de granulomas en la pared del vaso (tubérculo de Weigert), que se rompe, permitiendo la diseminación sanguínea. En la sangre, los bacilos son destruidos por el sistema mononuclear fagocítico o SMF, o bien producen nuevos focos en otros órganos. En niños menores de 5 años es frecuente la producción de una sepsis denominada sepsis tuberculosa de Landouzy y una tuberculosis miliar (caracterizada por formación de múltiples granulomas en órganos con células del SMF).

 

-

Tuberculosis secundaria

   

También denominada posprimaria, se origina por reactivación de la primaria o por reinfección de origen exógeno. La lesión pulmonar se localiza ahora en los segmentos apicales de los lóbulos superiores (foco de Assmann). Este foco puede curarse o diseminarse por todo el árbol bronquial, originado una neumonía caseosa y afectando a lóbulos inferiores (neumonía gelatinosa con frecuente aparición de cavernas). Si la lesión avanza con rapidez, llega a destruir la muscular y elástica de las arterias, produciéndose aneurismas (aneurismas de Rasmussen), cuya ruptura condiciona grandes hemoptisis y hemorragias locales.
Las posibilidades de evolución son varias:

 

 

 

1.

Cicatrización y calcificación.

     

2.

Extensión a vías aéreas superiores, otras áreas pulmonares (tuberclosis pulmonar progresiva) o pleura (empiema y pleuritis tuberculosos).

     

3.

Fibrosis y adherencias pleurales.

     

4.

Tuberculosis miliar por el paso de bacilos a la sangre y así a órganos como médula, riñón, coroides, glándulas suprarrenales, ganglios, hígado, bazo, trompas de Falopio, próstata, cordón espermático, endometrio... La afectación de páncreas, tiroides, corazón y músculo estriado es poco frecuente.

 

-

Complicaciones y secuelas

     

1.

Diseminación (por contigüidad o vía sanguínea).

     

2.

Amiloidosis secundaria por proteína AA.

     

3.

Sobreinfecciones (frecuentemente aparición de aspergilomas).

     

4.

Calcificación y osificación (perdura toda la vida, permitiendo estudiar la incidencia de la infección en autopsias).

     

5.

Metaplasia escamosa de epitelio bronquial, y carcinoma escamoso.

 

 

 

6.

Carcinoma pulmonar (sobre cicatrices pleurales o focos de metaplasia escamosa).

       
       

Tuberculosis. Necrosis caseosa en ganglio linfático.

       
       

Tuberculosis. Granuloma tuberculoso en ganglio linfático

       
       

Tuberculosis en hígado

       
       

Tuberculosis en epidídimo

       
       

Tuberculosis. Imagen macroscópica de la necrosis caseosa, donde se observan los bacilos ácido-alcohol resistentes (como hilos de azafrán)

       
       

Tuberculosis. Imagen macroscópica de la necrosis caseosa, donde se observan los bacilos ácido-alcohol resistentes (como hilos de azafrán)